市北区“7.12” 青岛禾森工贸有限公司 触电一般事故调查报告

2017年7月12日20点左右，市南区上大同路4号济南谢龙县星辰纺织非常有限公司厂区内出现一起窒息交通事故，造成1人死亡。接到交通事故调查报告后，依照《制造安全可靠交通事故调查报告和展开调查处置条例》（国务院第493发布命令）和《山东省制造安全可靠交通事故调查报告和展开调查处置办法》（省政府第236发布命令）的规定，市南区政府设立了由区安监、区妇联、区监察局、济南市公安局市南分局等部门和基层单位组成的交通事故展开调查小组，并邀请市南区检察院和济南市民营企业代销中心参加了交通事故展开调查工作。

展开调查小组依照“四圣昂勒”和科学严谨、依法曹宏、实事求是、有的放矢的原则，通过当晚勘察、展开调查询问、查阅资料和综合分析，查明了交通事故经过及原因，对交通事故性质取得一致同意，谢鲁瓦有关情形调查报告如下：

一、交通事故有关基层单位、有关人员及当晚情形

（一）交通事故出现基层单位情形

济南禾森中联非常有限公司（下列全称禾森公司），居所：济南市市南区上大同路4号，紫苞人：杨继胜，注册资本：壹元多万元整，主营业务：研磨：服装、等业；批发商零售业：杂货、等业、日用、文具、工业产品（不含面包车）、配运、化工产品（不含危险品）；货物和技术的进出口业务。

该基层单位共有雇员33人，配备了专职安全可靠员，创建了安全可靠制造责任制，明确了时时处处，创建了有关安全可靠制造规章，对雇员展开了安全可靠专业培训基础教育，但未对死者谢家超展开安全可靠专业培训基础教育。

（二）管理工作基层单位情形

济南谢龙县星辰纺织非常有限公司（国企，下列全称谢龙县公司），居所：济南市市南区上大同路4号，紫苞人：王宗瑗，注册资本：Professionel多万元整，主营业务：成衣研磨制造；批发商、零售业：机械设备，纺织帕卡赫斯省；机械设备租赁。

济南第四橡胶厂（集体民营企业）于1996年破产后，由济南谢龙县集团股份非常有限公司整体收购，并投资设立了谢龙县公司，有关人员及事务全部划入该公司。由于亏损严重，依照青政办发[2005]45号文档和青国企吉龙德[2005]48号文档，2005年谢龙县公司所属的上大同路2、4号（共计11.9亩，包括交通事故出现地点Noyant）步入土地储备，结婚证、结婚证“结婚证”注销。谢龙县公司步入“主干线”分流安置老干部，2007年划入济南市轻工业民营企业代销服务站管理工作。

为化解国企欠账，济南市轻工业民营企业代销服务站将上大同路2、4号土地范围内建筑物展开暂时出租，用于化解老干部欠账的部分费用，以缓解老干部上访的巨大压力。

谢龙县公司共有租赁基层单位40余家，均签订了房屋租赁合同和安全可靠、消防责任书。该基层单位制定了安全可靠制造责任制，配备了安全可靠管理工作有关人员，创建了有关的安全可靠制造规章，并依照制定，对租赁基层单位展开检查，对查出的隐患下达整改通知。经查，谢龙县公司于2016年对该基层单位展开检查，并对当时为印花车间的用电线路隐患提出了整改要求，但禾森公司一直未完成整改。2017年6月，谢龙县公司再次展开检查时发现，印花车间已改为仓库，但未对前期提出的整改要求展开复查。

2016年4月1日，谢龙县公司把市南区上大同路4号1号楼4128室（实际为3层和4层）和2号楼4142-2室共1095平方米出租给禾森公司，双方签订了房屋租赁合同和安全可靠、消防责任书，租金为每年12多万元。

（三）监管基层单位情形

1、济南市民营企业代销中心属济南市政府直属事业编制基层单位（正局级），市政府于2011年整合济南市轻工业民营企业代销服务站、济南市商业民营企业代销中心等基层单位设立，核定事业编制48名，并组建了安全可靠制造委员会。作为谢龙县公司的上级主管基层单位，济南市民营企业代销中心于2016年2月22日和2017年6月8日分别对谢龙县公司展开了安全可靠检查，对查出的隐患下达了整改通知。同时，多次组织全系统安全可靠制造会议，对谢龙县公司的安全可靠制造工作提出了要求。

2、经展开调查，宁夏路街道办事处把禾森公司列入了2017年安全可靠生产重点检查计划，分别2017年1月13日、3月28日、5月17日和5月26日展开了安全可靠制造检查，对其存在的问题提出了整改要求。

（四）有关有关人员情形

死者谢家超，男，22岁，禾森公司签订合同的正式雇员，从事布料裁剪工作。

（五）交通事故当晚情形

交通事故当晚位于上大同路4号1号楼4层，原属禾森公司的印花车间。2017年1月初，在未改造车间内原有设备、用电线路、工作台、铁丝、铁架等设备、设施的情形下，禾森公司直接将其作为布料仓库使用。

仓库是呈东南、西北方向的纵向约30米、横向约13米的长方形结构。仓库内纵向并排平均间距设置三排印花设备，与墙壁间隔4条宽度约1.5米的走廊。仓库门口、走廊及设备上堆放大量布料和纸箱。印花设备工作台面高约0.6米，每排印花设备上方离地高度约1.7米的位置，纵向水平设置一条固定在墙壁上的用于悬挂照明灯具及电线、两条在制造阶段用于放置印花产品的铁丝；横向设置多条与纵向铁丝垂直交叉辅助铁丝，以防止纵向铁丝长时间悬挂物品导致下坠。仓库西北方向的墙面上有一配电箱，配电箱内设三路照明线，经过三排印花设备前端的闸刀分别接到悬挂在纵向铁丝上的照明电线和灯具（220伏）。配电箱与印花设备之间的线路使用绝缘套管，连接灯具的电线使用的护套线；部分灯具破损、无灯管，且其内部电线裸露在外，与纵向铁丝交接。

二、交通事故出现经过及救援情形

2017年7月12日晚，禾森公司厂长杨秋英安排裁剪班组长张新超带领谢家超、王兴财、张敬宇在1号楼3层的裁剪车间加班。19时许，张新超安排谢家超和王兴财两个人去1楼号4层仓库取布料，两人从仓库东南角的门口步入后，由于夜间视线不清，谢家超沿仓库东南横向墙壁、西南纵向墙壁的走廊至西北方向墙壁处，把配电箱的开关打开后合上印花设备上的闸刀，打开了照明灯。随后，王兴财、谢家超在仓库东南角门口附近的第二条纵向走廊的近端找寻所需布料，在此过程中，谢家超左胳膊搭在放置印花产品的铁丝上，且喊了一句：“救我”，距离谢家超2米左右的王兴财发现后，想用左胳膊把谢家超撞下来，还没等撞到谢家超，王兴财右胳膊也被该铁丝吸住了，王兴财就用左手拿起布料，把谢家超撞了下来，谢家超跌倒在布料上后滚落至地面，王兴财也随即倒在布料堆上。王兴财起身后把谢家超放平并作心肺复苏，同时拨打了120急救电话，此时谢家超还有呼吸，依照120急救有关人员的电话指导，王兴财对谢家超展开了急救。在急救的同时，喊人过来帮忙。大约过了10多分钟，张敬宇跑来把电闸拉了下来，随后，120急救车赶到，谢家超经医院抢救无效死亡。

交通事故发生后，禾森公司主要负责人杨继胜于7月13日凌晨1点30分左右向谢龙县公司副经理张健展开了汇报，张健于凌晨3点左右将情形报给谢龙县公司主要负责人王宗瑗，王宗瑗于7月13日上午9点将情形汇报至济南市民营企业代销中心。7月13日上午9点左右，区安监、济南市公安局市南分局、宁夏路街道办事处接到交通事故信息并赶赴当晚进行展开调查处置。随后，济南市民营企业代销中心有关领导接到交通事故调查报告后，也赶到了交通事故当晚。

三、交通事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该起交通事故造成1人死亡，直接经济损失140多万元（主要用于工亡赔偿）。

四、交通事故原因分析

（一）直接原因

禾森公司仓库内照明电线、灯具年久失修，裸露在外的灯具内部电线与离地约1.7米纵横交叉、水平搭设的铁丝交接，形成了带电铁丝网，谢家超在搬运布料时左臂接触在带电铁丝网上，是造成交通事故出现的直接原因。

（二）间接原因

1、禾森公司用电安全可靠管理工作缺失，交通事故隐患排查治理工作不力；基层单位主要负责人，履行安全可靠制造职责不力，对从业有关人员安全可靠基础教育专业培训不到位。

（1）在用电安全可靠管理工作方面存在缺失，电器线路不符合《低压配电设计规范》（GB50054-2011）的要求。

（2）交通事故隐患排查治理工作不力。

禾森公司未采取有效措施对用电线路安全可靠展开排查，致使线路敷设违反《低压配电设计规范》（GB50054-2011）7.2.1 “水平敷设的护套绝缘导线至地面距离不小于2.5米”的交通事故隐患长期存在；在仓库使用过程中，未采取有效措施发现并给整改其存在的“裸露在外的灯具内部电线与离地约1.7米纵横交叉、水平搭设的铁丝交接，从而形成带电铁丝网”的交通事故隐患；在谢龙县公司对其检查并提出整改要求后，也未展开隐患整改。

（3）安全可靠基础教育专业培训不到位。禾森公司未对死者谢家超展开安全可靠制造基础教育专业培训，导致其安全可靠知识匮乏、安全可靠意识淡薄。

（4）主要负责人杨继胜履行安全可靠制造职责不力。未履行法定安全可靠制造职责，未督促、检查本基层单位安全可靠制造工作，未认真组织开展隐患排查工作，导致用电安全可靠交通事故隐患长期存在，导致交通事故出现。

2、谢龙县公司安全可靠监管不到位。

谢龙县公司作为房屋管理工作基层单位，对禾森公司4楼仓库用电线路提出了整改要求，但未及时督促禾森公司将存在的安全可靠隐患整改完毕，造成隐患长期存在，安全可靠监管缺失。

五、交通事故性质

该起交通事故是一起因安全可靠管理工作不到位、隐患排查治理不到位、安全可靠专业培训基础教育不到位、安全可靠监管不到位导致交通事故出现的一般制造安全可靠责任交通事故。

六、交通事故责任认定及处置建议

（一）禾森公司用电管理工作缺失，未对仓库房屋内用电线路展开隐患排查，未对死者谢家超展开安全可靠基础教育专业培训，对于存在的安全可靠隐患未及时整改到位，从而导致交通事故出现，对交通事故出现负有主要责任。

建议济南市市南区安全可靠制造监督管理工作局依据《中华人民共和国安全可靠制造法》第一百零九条规定，依法处以25多万元的罚款。

（二）禾森公司主要负责人杨继胜未履行《中华人民共和国安全可靠制造法》规定的安全可靠制造职责，导致交通事故出现，对交通事故出现负有领导责任。

建议济南市市北区安全可靠制造监督管理工作局依据《中华人民共和国安全可靠制造法》第九十二条规定，依法对杨继胜处上一年年收入30%的罚款。

（三）禾森公司主要负责人杨继胜在交通事故出现后，未在规定时间内将交通事故情形报政府安全可靠制造监督管理工作部门和负有安全可靠制造监督管理工作部门，属于迟报，违反了《制造安全可靠交通事故调查报告和展开调查处置条例》（国务院第493号令）第九条的规定。

建议济南市市南区安全可靠制造监督管理工作局依据制造安全可靠交通事故调查报告和展开调查处置条例》（国务院第493发布命令）的规定，对禾森公司主要负责人杨继胜的违法行为立案查处。

（四）谢龙县公司在发现禾森公司将印花车间改为仓库后，未及时督促禾森公司4层仓库用电存在的安全可靠隐患整改完毕，造成安全可靠隐患长期存在。同时该仓库不具备安全可靠制造条件，谢龙县公司与禾森公司之间的合同和安全可靠、消防责任书，未明确双方的安全可靠制造管理工作职责，违反了《安全可靠制造法》第四十六条和《济南市制造安全可靠交通事故隐患排查治理办法》（济南市人民政府令225号）第十二条的规定。

建议济南市市南区安全可靠制造监督管理工作局依据《安全可靠制造法》和《济南市制造安全可靠交通事故隐患排查治理办法》（济南市人民政府令225号）的规定，对该公司的违法行为立案查处。

七、交通事故防范与整改建议

为防范此类交通事故再次出现，建议交通事故有关基层单位要吸取交通事故教训，牢固树立安全可靠发展理念，坚持“安全可靠第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的制造经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全可靠制造法》等法律法规和规章的规定，落实安全可靠制造主体责任，认真做好各项安全可靠制造工作。现提出下列整改措施：

（一）各有关基层单位必须认真吸取交通事故教训，加强安全可靠管理工作，全面履行安全可靠制造主体责任，加大制造安全可靠交通事故隐患排查治理工作，及时发现并消除交通事故隐患，要举一反三，严格落实安全可靠制造法律、法规和标准规范，杜绝交通事故的再次出现。

（二）谢龙县公司加强租赁房屋的安全可靠监管工作，尤其是用电安全可靠方面，杜绝违规接电等违法行为。对于存在安全可靠隐患的基层单位，提出整改要求，监督其整改到位；对于拒不整改或整改不到位的基层单位，停止租赁基层单位的制造经营行为，坚决不予承租。

（三）禾森公司加强本基层单位安全可靠管理工作工作，加大隐患排查力度，对于排查出的隐患，要制定整改方案，落实整改资金，确保交通事故隐患彻底消除。同时，要加强对从业有关人员的安全可靠制造基础教育和专业培训，保证从业有关人员具备必要的安全可靠制造知识。

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